Verandermoeheid in een verpleeghuisinstelling: negeren, voorkomen of genezen?

Een organisatie in de verpleeghuiszorg wordt al jaren geteisterd door verandering-op-verandering. Intussen neemt het ziekteverzuim fors toe en krijgen de MT-leden signalen die erop wijzen dat het personeel ernstig 'verandermoe' raakt.

Hoe kan een adviseur hen helpen om beter met de situatie om te gaan? Deze organisatie in de verpleeghuiszorg is volop in beweging. De instelling bestaat al zo'n tachtig jaar en heeft een sterke identiteit. Van oorsprong werd de identiteit gekenmerkt door religieuze waarden; tegenwoordig is deze gestoeld op een grondslag waarin de mens als individu centraal staat. Waar veel profit-organisaties met de grootste moeite pogen een waardengedreven cultuur te creëren, is die al van oorsprong leidend in deze zorginstelling. Inmiddels telt de organisatie drie locaties met in totaal zo'n 150 arbeidsplaatsen. Deze worden voor 50 procent vervuld door deeltijdmedewerkers. De instelling heeft een vierhoofdig managementteam, onder leiding van de algemeen directeur, tevens bestuurder.

Verandermoeheid en overbelasting

De organisatie wordt de laatste jaren gekenmerkt door een groot aantal veranderingen. Voor een deel zijn deze opgelegd door de overheid. Door middel van beleidstoetsingskaders worden richtlijnen gegeven ten aanzien van zaken als het type zorg dat dient te worden verleend en de bijbehorende kosten en kwaliteitseisen.

Dergelijke beleidskaders worden in het algemeen stevig in het instellingsbeleid verankerd. Vanuit het MT worden dergelijke ontwikkelingen krachtig in de organisatie geïntroduceerd. Immers, beleid staat niet ter discussie.

Maar bij deze veranderingen kan het niet blijven. Nieuwe inzichten op het gebied van management en organisatie gaan aan de leden van het managementteam niet voorbij. Met name de algemeen directeur en het hoofd Zorg zijn nogal gecharmeerd van nieuwe managementinzichten. Zo lanceerden zij drie jaar geleden het plan om de organisatie te kantelen. Verschillende andere instellingen hadden laten weten hier goede resultaten mee te boeken. In een grootscheeps veranderingstraject, ondersteund door een handvol adviseurs, werden de bewonersgerichte werkprocessen als uitgangspunt verklaard. Dit proces is uiteraard niet zonder slag of stoot verlopen, maar dat is normaal bij veranderingen. De voortgang werd vooral verstoord door gelijktijdige beleidswijzingen als gevolg van nieuwe wet- en regelgeving. Zo werd vanuit de overheid de aandacht sterk gevestigd op de wijze van bejegening van bewoners. Door middel van een diagnose-instrument is de organisatie doorgelicht op de kwaliteit van de bejegening. Hieruit kwam een aantal verbetermogelijkheden naar voren, die met het verzorgend personeel zijn doorgenomen.

Het lijkt allemaal mooi, maar de feiten liegen er niet om. De laatste jaren is zowel het verloop als het ziekteverzuim met enkele procenten toegenomen. De MT-leden zich voor een fors probleem geplaatst. De signalen vanuit het personeel over 'verandermoeheid' en 'overbelasting' gaan niet aan hen voorbij. Deels horen ze die terug uit de lijn, deels vanuit de ondernemingsraad en deels via directe memo's door groepjes vertegenwoordigers van het personeel.

Het wordt steeds moeilijker om medewerkers in de gewenste veranderingen mee te krijgen. Veel van hen raken het overzicht kwijt: 'We weten niet meer waarvoor we verantwoordelijk zijn.' Als reactie op deze klacht is door de PZ-functionaris in overleg met de teamleiders en de medewerkers nog eens goed naar de functiebeschrijvingen gekeken, waarna enkele aanpassingen zijn doorgevoerd. Dit mag niet baten: 'Als alles steeds verandert, moeten de functiebeschrijvingen ook steeds veranderen en niet slechts één keer.' Er dreigt een gelaten sfeer te ontstaan.

Het MT zit met een behoorlijk probleem. Zeker nu er weer nieuwe interventies vanuit de overheid dreigen. 'De organisatie kan het niet meer aan', verzucht men. Ook de MT-leden zelf lijken het overzicht te verliezen. Men besluit een adviseur uit te nodigen die hen helpt met deze situatie om te gaan.

De vraag aan de adviseur

Hoe kan de adviseur deze organisatie of dit MT het beste helpen? Uit welke stappen bestaat de aanpak?

Anne de Jong: 'Emotiewerk als start van vernieuwing'

'Mensen willen wel veranderen, maar niet veranderd worden.' Tegen dit gezegde wordt vaak gezondigd. In deze casus door zowel de overheid ('beleidtoetsingskaders') als het bestuur ('stevig instellingsberleid') en het MT ('beleid staat niet ter discussie'). Vaak onbewust leiden leidingegevenden met de gedachte dat zij de wijsheid in pacht hebben en de 'rest' van de organisatie enkel hoeft uit te voeren. Hier wordt voorbijgegaan aan het meest essentiële van een organisatie, namelijk de zielendragers van het bedrijf: de mensen. Getuige de 'vermoeidheidsverschijnselen' en de vele manieren waarop de weerstand tegen de (opgelegde) verandering zich in de instelling openbaart. Ook deze instelling toont signalen 'het niet meer aan te kunnen' en leidt onder alles wat haar overkomt en wordt aangedaan. De top down-benadering van veranderingen geeft voeding aan vormen van moedeloosheid die vrijwel altijd worden aangetroffen in organisaties die veel met opgelegde veranderingen te maken hebben:

'Zo gaat dat nu eenmaal...' (geen invloed, geen initiatief)

'Het maakt toch niets uit...' (geen perspectief)

'Dat wordt nooit wat...' (geen vertrouwen)

'Laat mij nu maar...' (geen samenwerking)

'Ze doen maar...' (geen gedragen leiderschap)

'Daar begin ik niet aan...' (geen actie)

'Daar gaan we weer...' (ik ben het zat)

Ik beschouw deze instelling als een niet-vitaal organisme, als een mens met verschijnselen van burn-out. De consultant die hier nodig is voor revitalisering is niet de alleswetende, afstandelijke specialist, maar de verpleger, de verzorger. Kantelen van structuren, optimaliseren van werkprocessen en door derden verrichte kwaliteitsdiagnoses helpen deze patiënt niet genezen. Analyse van deze organisatie-odnerdelen leidt tot kennis van de symptomen van de kwaal, maar geven geen inzicht in de oorzaak van de verandermoeheid en de overbelasting. Sleutelwoorden in de door mij voorgestelde aanpak zijn 'gezamenlijk' en 'totaal'. Een participatieve aanpak waarbij alle medewerkers worden betrokken, en het geheel integraal wordt beschouwd, en niet slechts de delen. Uitzoomen dus, in plaats van inzoomen. Niet de werkprocessen maar de werkers staan centraal, om zo het gebrek aan overzicht, de gelatenheid en het ziekteverzuim te keren. Het MT als verzorgers van de verpleeghuisverzorgers. Het MT in de dienende rol. Zoals het hoort: voor haar (zieke!) medewerkers. De aanpak begint met een door het MT te leiden startbijeenkomst met alle leidinggevenden. Om uitglijders te voorkomen vereist dit een degelijke voorbereiding met de MT-Ieden en een dwarsdoorsnede van de deelnemers. De zeepkist blijft op de bijeenkomst achterwege. In plaats daarvan wordt gezamenlijk en brainstormenderwijs gewerkt aan de analyse en de mogelijke oplossingsrichtingen van de huidige, neerwaartse spiraal. Niet alleen de ratio. maar juist het gevoel, de beleving en de ervaringen van een ieder zijn daarbij van belang. Een interactieve bijeenkomst waar - met deskundige inbreng van buiten - ruimte en aandacht is voor de totale mens en de totale organisatie: voor lichaam. geest en ziel. Dit proces komt alleen op gang wanneer eerst de negatieve ervaringen uit het verleden een plaats krijgen. Wanneer een ieder de ruimte krijgt om emotioneel de frustraties, teleurstellingen, opgekropte woede en gevoelens van miskenning. De niet-geuite emotie vormt de grootste blokkade bij mensen om een bijdrage te leveren aan weer een proces van vernieuwing. De sleutel tot succes is mensen toestaan hun gevoel te laten spreken en de emotionele ballast overboord te gooien. Dit vereist een goede begeleiding. Het doel is niet om daarbij schuldigen aan te wijzen, maar om gezamenlijk onder ogen te zien dat het zo niet langer gaat en dat het werkelijk anders kan. Deze 'rituele reiniging' zorgt ervoor dat de medewerkers en de organisatie een nieuwe start kunnen maken, gericht op het te formuleren collectieve ideaal en het terugvinden van ieders aspiratie en persoonlijke bron van inspiratie. Het proces vervolgt met de vraag: 'waar hebben wij invloed op en waar niet'. Overheidsbemoeienis is een gegeven. De door de overheid verstrekte richtlijnen vormen de uitgangspunten waar de medewerkers van de instelling geen invloed op hebben en die de mensen persoonlijk weinig opleveren en geen tot weinig energie hoeven te kosten. Het zijn de gegeven kaders waarbinnen de werkprocessen en de werkers zich nu eenmaal moeten beperken. De sterke, waardengebaseerde identiteit van deze instelling (waarin nota bene de mens centraal staat) is een gunstige omstandigheid. Deze bron van inspiratie en energie zou meer dan tot nu toe voor het MT en de medewerkers de basis van handelen moeten zijn. Juist bij veel en frequent veranderen. Opdat een ieder realiseren kan wat werkelijk is gewenst.

Drs. Anne S. de Jong cmc is oprichter van het organisatie-adviesbureau Stratch Consultants en samen met Marinus Knoope werkzaam in The Creation Company.

Jos Melief: 'De dove en blinde tamboer-maître en de toeterende fanfare'

Sinds lange tijd wordt de verpleeghuiszorg gekenmerkt door geslotenheid van haar organisaties. Dit is in deze case bijzonder goed getypeerd door de waardengedreven cultuur. Geslotenheid houdt in dat er 'informele en inteeltachtige' waarden, normen en daaruit voortvloeiende regels bestaan, zoals ten aanzien van de positie, het aanzien en de verworven rechten van de medewerker(s). Het is maar zeer de vraag of dat ook wenselijk is. Door de behoudendheid van de medewerkers en het 'tegen wil en dank' veranderen, lijkt het erop dat het management van de organisatie als tamboer-maître geen weet heeft waar het werkveld - de fanfare - is en welk muziekstuk of deun er wordt gespeeld. Dit leidt tot chaos, die zich uit in 'we weten niet meer waarvoor we verantwoordelijk zijn' en 'we weten niet meer wat we moeten doen'. Bij het management is het gevolg dat men het overzicht verliest. Een situatie die niemand nastreeft, maar die wel ontstaat. De overheid en de verander(en)de inzichten in management doorbreken deze geslotenheid. Invloeden van buitenaf zijn meer dan welkom om de gesloten zorginstellingen 'open te breken'. In de case gaat het om twee aspecten:

(zich laten meeslepen in) veranderingsdrift;
statisch instel/ingsbeleid in een statisch werkveld ('we doen het al jaren zo en dat gaat toch goed!?'), wat leidt tot de symptomen:
moeheid om te veranderen;
slechte aansturen door overal op in te springen.

De tamboer-maître en de fanfare moeten weer bij elkaar komen, zodat in de juiste maat één muziekstuk (uit deze tijd) wordt gespeeld.

Ik ben geneigd om op de vraag aan de adviseur een integraal antwoord te geven. Beleid is het sturen van de organisatie in een continu, dynamisch proces. De organisatie zal opener moeten worden door de cliënt werkelijk centraal te stellen, door hem bij het beleid te betrekken en door de organisatie van hieruit op te bouwen.

Een mens die aangewezen is op een verpleeghuis heeft behoeften en stelt vragen aan de organisatie. Deze vragen moeten de kern voor de gewenste verbeteringen zorgen. De organisatie dient zich te onderscheiden in de zorgverlening. Symptoombestrijding, zoals de PZ-functionaris in de case doet, geeft een slecht resultaat en verergert de chaos.

Er zijn een aantal ingangen van belang:

Er zal een behoefte-onderzoek onder de bewoners gedaan moeten worden. De uitkomsten zijn de vertrekpunten voor het beleid en voor de organisatiestructuur.
De communicatie start ook van hieruit, eerst inductief (bottom-up). Het werkveld zal zo de bedoelingen beter verstaan en accepteren. Tegelijkertijd wordt beleid gemaakt op basis van de autonome cliënt, die verander(en)de vragen heeft. Dit is een dynamisch en tegelijkertijd op de praktijk betrokken proces.
De werknemers hebben een kennis- en kundepotentieel. Door hier een beroep op te doen, nemen de betrokkenheid en de satisfactie in het werk toe. De reactie is doorgaans: 'hé, zo kan het óók!', in plaats van 'we deden het toch altijd goed?'. Na verloop van tijd een tevredenheidsonderzoek houden onder de werknemers en de uitkomsten hiervan meenemen in de communicatiestructuur.
Veranderingen in een zorgorganisatie zijn anders dan in het bedrijfsleven. Het product is in een verpleeghuis een zorgproduct, waar altijd veel van de werknemer zelf in zit. De organisatie kan effectiever werken en veel werkenmers hebben daar goede ideeën over. Om mensen te stimuleren met die ideeën voor de dag te komen, is een adequatie aansturing noodzakelijk.
De tamboer-maître zal de maatvoering (temporisering en dosering) ter hand moeten nemen.

Jos Melief is regiomanager Stichting Humanitas DMH a.i. en organisatie-adviseur.

Reflectie

Vraag in een willekeurige leergang over verandermanagement naar de belangrijkste knelpunten en het thema 'verandermoeheid' staat geheid in de top-3. Dezelfde vraag gesteld aan bestuurders en managers in de zorgsector geeft bovendien de voortdurend wisselende wet- en regelgeving een plaats op het erepodium. Anne de Jong en Jos Melief geven ons inzichten over het omgaan met verandermoeheid en doen bovendien uitspraken over de vraag hoe om te gaan met het overheidsbeleid. Soms gelijkgeschakeld, soms met interessante verschillen. Beide auteurs waarschuwen voor het top down doorvoeren van de (soms door de overheid gewenste) veranderingen. Nauwe aansluiting bij de medewerker moet voorkomen dat de organisatie als patiënt overlijdt, of dat de tamboermaître en de fanfare met verschillende deuntjes bezig zijn. Anne de Jong beschouwt de wisselende overheidsrichtlijnen als een gegeven kader, dat door de leden van de zorgorganisatie geaccepteerd dient te worden. Dit beleid is onbeïnvloedbaar en dient vooral geen (neodltieve) energie te vragen. De sterke. waardengedreven identiteit van de organisatie beschouwt hij als een bron van inspiratie om gezamenlijk veranderingen te starten, ieder vanuit zijn eigen invloed. Jos Melief beoordeelt de sterke identiteit van de organisatie een stuk minder positief. Hij waarschuwt voor geslotenheid en het ontstaan van een statisch systeem. De externe invloeden vanuit de overheid en de managementliteratuur ziet hij als de reddende factoren die de organisatie kunnen 'openbreken'. De cliënt is vervolgens het uitgangspunt voor de gewenste veranderingen. Verandennoeheid: negeren, voorkomen of genezen? Beide heren laten de eerste optie in ieder geval vallen en geven enkele inzichten die in feite gaan over 'overleven' in de huidige tijd:

Verander alleen als de organisatie het kan dragen: liever enkele veranderingen succesvol afronden dan een heleboel veranderingen slechts succesvol starten.
Verantwoordelijkheid nemen als bestuurder betekent dan niet 'alle omgevingswensen klakkeloos in je organisatie invoeren', maar veeleer inschatten wat men aankan en daarop doseren en temporiseren.
Zie de medewerkers niet als medewerkers wier weerstand je alleen nog maar hoeft te doorbreken, maar als weldenkende mensen die voor je het weet een belangrijke bijdrage kunnen en willen leveren aan de kwaliteit van de organisatie. Alleen moet je hun daar wel om vragen.
Help medewerkers en leidinggevenden in te zien hoe zij invloed kunnen uitoefenen op hun situatie en zich minder druk te maken over zaken die ze niet kunnen beïnvloeden.

Verantwoordelijkheid nemen betekent voor de adviseur de organisatieleden beschermen tegen de bestuurder die onder druk staat en de vraag durven stellen: 'kan uw organisatie dit aan?'.